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松解神经根管外口治疗腰椎间盘突出症机理的实验研究

日期:2016-05-12 10:21:55浏览次数:

松解神经根管外口治疗腰椎间盘突出症机理的实验研究                               
                          
                         吉林省四平市佑生医院疼痛科主任        
                                           原中国中医研究院长城医院三病区主任  庞继光
   
 
论文摘要 
目的:应用针刀松解减压术治疗腰椎间盘突出症,多年的临床实践证明其疗效是确切的。但至今尚无有力的实验根据证明其作用机理。为了更好地推动针刀医学的应用与发展,设计了本实验。
方法:在完整人体标本上,以汉章针刀(Ⅰ型)沿腰椎神经根管外口后外缘处骨缘松解附着于该处的神经根外膜、骨膜与结缔组织,然后测量其相应神经根在一定的拉力下向椎管内延长的距离。
结果:针刀松解椎间管外口后,椎管内的相应神经根,在一定的拉力下神经根确有5~8mm不同程度的延长。
结论:当腰椎间盘突出压迫神经根时,在针刀松解了椎间管外口的神经根固定处后,相应的神经根可向椎管内延长,等于增加了神经根在椎管内的蠕变率,因此相应的神经根可从突出的腰椎间盘的压迫下“逃逸”出来,从而治愈了腰椎间盘突出症。这是针刀松解神经根外口后上缘处神经根的附着部组织,部分或大部分解除了神经根在神经根外口处的固定作用,使相应的神经根向椎管内退缩,增加了椎管内神经根的长度,解除了椎间盘的压迫,从而治愈了腰椎间盘突出症最为客观的作用机理之一。同时,本疗法具有确切的疗效和巨大的推广应用价值,能够产生巨大的社会与经济效益。
 
目的
在腰椎间盘突出症的治疗中,应用针刀松解受压神经根相应的神经根外口骨缘处骨膜、神经根外膜与该处的结缔组织的方法,用以解除该神经根在骨缘处的固定作用,以此方法治疗腰椎间盘突出症的疗效已为临床实践所证实,但其作用机理虽有一些说法,却都无确切的实验研究予以证明。在众多的机理探讨中较有说服力的有以下几种。
一种推理是:根据解剖学的研究,神经根从硬膜囊发出后,在其走出椎间管的行程中,由于神经根外膜、椎间管外口处的骨膜与结缔组织结合在一起,将神经根较牢固地固定在相应的椎间管外口处。但,这一结构也提供了一种可能性,即松解了神经根外口骨缘处固定神经根的结缔组织后,神经根的固定就可能被解除或部分解除。此时,被解除了固定的神经根就有可能退缩至椎管内。这样,椎管内被压的神经根增加了长度,也等于增加了神经的蠕变率,就有可能从突出的椎间盘的压迫下“逃逸”出来,从而治愈了腰椎间盘突出症[1]。另一种推理是,腰突症神经根受压导致纤维隔的病变有极其重要的临床意义。……采用特制的针刀及根管注药等方法松解纤维隔,治疗腰突症取得了极好的效果[2](此种说法的纤维隔病变是继发的)。为了证明前一种推论的可能性 ,设计了本实验。
本实验主要根据是,神经根在椎间管外口处的特殊解剖学结构。脊髓外面包有三层膜,最内层为软脊膜,中层为蜘蛛膜,最外层为硬脊膜。当神经根从硬膜囊发出后,脊髓的三层被膜随神经根一起向神经根管的外口走去。在脊神经前、后根与神经节合成一个神经干后,三层被膜融合成一袖——根袖,此根袖亦称神经根外膜。在椎间管外口的骨缘处,神经根外膜、骨膜和该处的结缔组织紧密的结合在一起,较牢固地将神经根固定在椎间管外口的骨缘上,以保护神经根少受干扰。由于有椎间管外口对神经根的固定,椎间管内、外神经根的活动就必然以椎间管外口的附着部为枢纽。这就是说,每条神经根,在椎间管外口的内、外都可有一定的活动度,唯独在椎间管外口处是固定不动的。也就是说,神经根的活动是以椎间管外口处的固定部为枢纽。椎间管外口的这一结构,保证了神经根的稳定性,从而免于损伤;而这一结构特点正好为针刀松解减压手术治疗腰椎间盘突出症提供了解剖学结构条件。这才是本实验的主要依据。
材料与方法
   取固定后完整的人体标本一具。首先去除腰段皮肤、皮下组织、暴露棘突,切除部分竖脊肌,暴露椎板与椎板间隙。以棘突剪剪除L1-L5脊椎的棘突,切除椎板间黄韧带,咬除椎板,但要完整保留关节突关节。此时,完全暴露了脊髓及其腰段的各神经根。将腰段各神经根在紧贴椎间管内口处用1丝线缝扎牢固,以做测量标志。
   首先,测量在未进行椎间管外口松解时神经根的活动度,在各神经根的结扎线上悬吊200g重的砝码,搬动标本,使重力线与神经根在一条直线上,测量神经根向椎管内延长的距离,各神经根均如此测量,记录其测量结果。然后,以汉章Ⅰ型4针刀,分别做各神经根外口后、外、上1/4骨缘的附着物的铲式切开。即定点于相应椎间管的上一椎体横突的中点为进刀点、针刀刀口线与神经根外口骨缘平行、刀体与皮面垂直,沿骨缘间断切开骨缘上的附着物。其松解方法与临床腰椎间盘突出症时松解神经根外口时的方法完全一致,各神经根外口均以同法操作,然后仍在200g重的砝码牵引下,以卡尺测量其神经根延长的长度,并作记录。最后,将松解前与松解后的延长距离合计后,计算出综合延长距离。
结果
1、    椎间管外口松解前,在200g的垂直拉力下各神经根所产生的向椎管内延长的距离,
L2~S1分别为1.0;1.3mm;1.5mm;1.5mm;1.5mm;1.6mm。总的说来,在椎间管外口松解前神经根的延长度很小。
2、    椎间管外口松解后,亦同样在200g的垂直拉力下各神经根所产生的向椎管内延长
的距离,L2~S1分别为4.5mm;5.5mm;5.3mm;6.3mm;6.4mm。可此数据可以看出在椎间管外口松解后神经根的延长度明显增加。具体实验结果见下表。
附表:椎间管外口构解前、后在200g拉力下神经根的延长距离(mm)表


神经根         L2           L3             L4             L5             S1
延长距
松解前         1.0        1.3        1.5         1.5         1.6
 
松解后         4.5        5.5        5.3         6.3         6.4
 
综合延长距     5.5        6.8        6.8         7.8         8.0


 
 
 
 
 
 
 
由上表可以明显地看出以下几个问题:
 
第一,腰神经根在椎间管外口松解前,在重量200g的牵引下的延长距是很小的,最多也不过1.8mm,其延长距离对腰椎间盘突出挤压的神经根不可能起到明显的缓解作用。
第二、神经根管外口松解后,神经根确实向椎管内有了较大的延长度,最小可延长4.5 mm,最大可达6.4 mm,在腰椎间盘突出并挤压神经根时,如有这样一个有效的神经根延长度,将为缓解神经根受压创造一个十分有利条件。
第三、如果将椎间管内的神经根自身的延长度与椎间管外口松解后所产生的延长度结合在一起,其最小有效延长度可达5.5mm,而最大有效延长度则可达8.0mm,这一有效延长度应为缓解腰椎间盘突出压迫下的神经根起到很大的作用。
第四、除此之外,椎管内神经根部分(不包括椎间管内的神经根)亦有自身的蠕变功能。如果再将此蠕变率同椎间管外口松解后所产生的椎管内神经根的延长度相加,其神经根在椎管内的有效蠕变率则可增加更多。
小结与讨论
本实验的结果表明,当针刀松解了腰椎椎间管外口骨缘处附着的软组织(即该处的骨膜、神经根外膜与结缔组织)后,确实使相应的神经根在一定的拉力下产生了向椎管内延长的明显效果,其最大的延长距离为8.0mm。这一神经根向椎管内的延长距离,有可能使受突出的椎间盘压迫的神经根躲开它的压迫,即目前很时尚的新词——“逃逸”。但,这不是神经本身与生俱来的、或者说是原来就有的功能,而是在针刀松解了神经根在神经根管外口的固定组织后所产生的结果。这一实验结果可以解释针刀松解神经根外口后治愈大部分腰椎间盘突出症的治疗机理,是针刀松解减压术治疗腰椎间盘突出症最为客观的作用机理。
在临床实践中,常遇到症状十分严重的腰椎间盘突出症病人,如直腿抬高试验仅有几度或30°以下,卧床、脱水、止痛等治疗症状丝毫没有缓解,但经针刀松解相应的椎间管外口后,疼痛立即消除,直腿抬高试验马上达到90°者并不鲜见。这与针刀松解神经根管外口处的神经固定处有着直接的关系。术前,被压的神经根受压严重,椎管内会产生一系列的病理变化。由于神经根的受压而缺血,由于缺血而产生一系列的致痛物质等病理产物;然而,神经根一旦有了一定的延长度,这种压迫马上被解除,那么血循环立刻改善,那些致痛物质也就没有作用了。这一推理是有事实根据的。
从这一实验结果可以引伸以下结论:
第一、在椎间管外口松解后,神经根由原来被较牢固地固定在椎间管外口处,变为神经根有了一定的松动和活动度,因此椎间管外口处的神经干可以向椎间管内产生移动的结果。因此,这一神经根向椎管内的退缩(等于延长了椎管的神经根)与神经本身的生物力学特性——蠕变机能无关。但这绝对不是某些人所说的当神经根被触及时的“躲避”功能。换言之,当神经根、神经干等被触及(如手术时器械触及)时,神经本身根本没有这种“躲避”或“逃逸”功能;它所出现的反应是该神经所支配的组织器官的神经反射活动。
第二、神经根管外口松解的程度可能影响神经根的延长距离,这是完全可以理解的。因为,针刀松解减压术操作所能达到的松解程度肯定与操作的器械(如针刀直径的大小)和技巧有关。如应用直径1mm与小于0.8mm直径的针刀,由于0.8mm直径的针刀刀体太软,刀刃太短,则松解的程度可能有所差别。
第三、神经根的松解程度尚与神经根与椎间管或神经根管周围组织有无粘连有关,如有此种粘连,由于粘连的牵扯、制约了神经根的活动度,无疑会影响到神经根退缩至椎管内的程度,其疗效也不可能100%。因此,应用针刀松解神经根管外口的治疗方法不是万能的。
第四、从以上几点的分析中不难看出,应用针刀松解神经根外口的方法治疗腰椎间盘突出症不会适应所有的、各种类型的腰椎间盘突出症。如侧隐窝狭窄粘连、游离间盘或急性巨大椎间盘突出并伴有马尾综合征者都不适宜应用单纯的椎间管外口针刀松解术的治疗。
第五、针刀椎间管外口松解减压术在腰椎间盘突出症的治疗上具有较高的应用价值。本实验证明了在松解神经根外口后,确实可以延长椎管内神经根的长度;在医疗实践中,应用针刀松解神经外口后,就可以使因腰椎间盘突出,压迫神经根而产生的严重疼痛症状得到缓解或完全治愈。这一结果,将使腰椎间盘突出症的治疗又有了一个新方法。这种方法,既简便易行,又可广泛推广,既为病人祛除了病痛,又可节约大量经济开支,是一个非常有实际应用价值的好疗法,可以产生巨大的社会与经济价值。
 
★     本论文获得吉林省《四平市科学技术成果》并获《四平市科学技术进步奖》
◇毕业于吉林北华大学医疗系本科,疼痛科主治医师。原从事麻醉科工作,后在山东省医院疼痛科进修一年,对麻醉与疼痛有深入研究。同时,也从事针刀临床与研究工作,并在科研工作中取得优异成绩。
☆毕业于中国医科大学医疗系本科,外科主任医师,一直从事普外与骨外临床工作。1994
年以来专门从事针刀医学临床、教学与研究工作,著有《针刀医学基础与临床》等专科著作,以表多篇针刀医学论文,在针刀界颇有影响。
参考文献
[1] 庞继光等:针刀松解术治疗腰椎间盘突出症的机理探讨(附156例报告),首届国际针刀医学学术交流会论文集,1999
[2] 周中焕:腰突症致纤维隔病变的机理探讨,首届国际针刀医学学术交流会论文集,1999

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